UnitedHealth AI förnekar felaktiga påståenden, säger rättegången

By | November 21, 2023

spela

I åratal togs viktiga beslut om vem som fick sjukvårdstäckning i sjukförsäkringsbolagens backkontor. Nu fattas några av dessa livsförändrande beslut av artificiell intelligensprogram.

Det är åtminstone argumentet från de två familjer som stämde UnitedHealth Group den här veckan och sa att försäkringsjätten använde ny teknologi för att neka eller förkorta rehabiliteringsvistelser för två äldre män under månaderna före deras död.

De säger att UnitedHealths artificiella intelligens, eller AI, gör “stela och orealistiska” bestämningar om vad som krävs för att patienter ska återhämta sig från allvarliga sjukdomar och nekar dem vård på kvalificerade vård- och rehabiliteringsinrättningar som borde omfattas av Medicare Advantage-planerna, enligt en federal stämningsansökan inlämnad i Minnesota av arvingarna till två äldre Wisconsin-patienter. Rättegången, som syftar till grupptalan, säger att det är olagligt att tillåta AI att åsidosätta läkarnas rekommendationer för dessa män och patienter som dem. Familjer säger att utvärderingar som det bör göras av medicinsk personal.

Familjerna säger i rättegången att de tror att försäkringsbolaget nekar vård till äldre patienter som inte klarar sig trots att bevis visar att AI gör ett mediokert jobb med att bedöma människors behov. De säger att företaget använde algoritmer för att fastställa täckningsplaner och åsidosätta läkarnas rekommendationer trots AI-programmets förvånansvärt höga felfrekvens.

Enligt domstolsdokument upphävdes mer än 90 % av avslag på patientanspråk genom interna överklaganden eller en federal förvaltningsrättsdomare. Men i verkligheten var det få patienter som ifrågasatte algoritmernas bestämningar. En liten andel av patienterna (0,2 %) väljer att bekämpa avslag på anspråk genom överklagandeprocessen. De allra flesta människor som är försäkrade av UnitedHealths Medicare Advantage-planer “kommer att betala egna kostnader eller avstå från resten av föreskriven postakut vård”, står det i stämningsansökan.

Advokater som representerar familjer som stämmer den Minnesota-baserade försäkringsjätten sa att den höga andelen avslag är en del av försäkringsbolagets strategi.

“De sätter sin egen vinst före de människor de kontrakterar med och är sedan juridiskt skyldiga att täcka”, säger Ryan Clarkson, en advokat i Kalifornien vars advokatbyrå har väckt flera fall mot företag som använder AI. “Så enkelt är det. Det är bara girighet.”

UnitedHealth sa till USA TODAY i ett uttalande att naviHealths artificiella intelligensprogram, som citeras i rättegången, inte används för att göra täckningsbestämningar.

“Verktyget används som en guide för att hjälpa oss att informera vårdgivare, familjer och andra vårdgivare om vilken typ av assistans och vård patienten kan behöva både i anläggningen och efter hemkomsten”, säger företaget.

Täckningsbeslut baseras på kriterier från Centers for Medicare & Medicaid Services och konsumentens försäkringsplan, sa företaget.

“Denna rättegång är utan grund och vi kommer att försvara oss kraftfullt”, sa företaget.

Försök av den här typen är inte nya. De är en del av en växande grupp av rättstvister.

I juli väckte Clarksons advokatbyrå ett mål mot CIGNA Healthcare och påstod att försäkringsbolaget använde AI för att automatisera avslag på anspråk. Företaget har också lämnat in ärenden mot ChatGPT-tillverkaren OpenAI och Google.

Familjer betalar för dyr vård som försäkringsgivaren förnekar

Målsäganden i veckans rättegång är släktingar till två avlidna Wisconsin-bor, Gene B. Lokken och Dale Henry Tetzloff, båda försäkrade av UnitedHealths privata Medicare-planer.

I maj 2022 föll Lokken, 91, i sitt hem och bröt benet och fotleden, vilket krävde en kort sjukhusvistelse följt av en månad på ett rehabiliteringscenter medan han läkte. Lokkens läkare rekommenderade då sjukgymnastik så att han kunde återfå styrka och balans. Mannen i Wisconsin tillbringade mindre än tre veckor i sjukgymnastik innan hans försäkringsgivare avbröt sin täckning och rekommenderade att han skulle skrivas ut och skickas hem för att återhämta sig.

En sjukgymnast beskrev Lokkens tillstånd som “förlamat” och “svagt”, men hans familjs vädjanden om fortsatt behandlingsskydd avslogs, enligt stämningsansökan.

Hans familj valde att fortsätta med behandlingen trots avslaget. Utan täckning fick familjen betala mellan 12 000 och 14 000 dollar i månaden för ungefär ett års terapi på centret. Lokken dog på anläggningen i juli 2023.

Den andre mannens familj uttryckte också oro över att AI-algoritmen hade nekat nödvändiga rehabiliteringstjänster.

Tetzloff höll på att återhämta sig från en stroke i oktober 2022 och hans läkare rekommenderade att 74-åringen skulle flyttas från ett sjukhus till en rehabiliteringsinrättning i minst 100 dagar. Försäkringsgivaren försökte först avsluta sin täckning efter 20 dagar, men familjen överklagade. Försäkringsgivaren förlängde sedan Tetzloffs vistelse med ytterligare 20 dagar.

Mannens läkare hade rekommenderat ytterligare sjukgymnastik och arbetsterapi, men hans täckning upphörde efter 40 dagar. Familjen spenderade mer än $70 000 på hans vård under de kommande 10 månaderna. Tetzloff tillbringade sina sista månader på en hemtjänst där han dog den 11 oktober.

10 överklaganden för att rehabilitera en höftfraktur

Den rättsliga åtgärden kommer efter att Medicare-förespråkare började ta upp oro över rutinmässig användning av artificiell intelligens för att neka eller minska vård för seniorer i privata Medicare-planer.

År 2022 undersökte Medicare Advocacy Center flera försäkringsbolags användning av AI-program i hemsjukvård och rehabiliteringsmiljöer. Advocacy-gruppens rapport drog slutsatsen att AI-program ofta fattade täckningsbeslut som var mer restriktiva än vad Medicare skulle ha tillåtit och att besluten saknade den nyansnivå som krävs för att utvärdera de unika omständigheterna i varje fall.

“Vi såg att mer vård som skulle ha täckts av traditionell Medicare nekades direkt eller avslutades i förtid”, säger David Lipschutz, biträdande direktör och senior policy advokat vid Center for Medicare Advocacy.

Lipschutz sa att vissa seniorer som överklagar avslag kan få uppskov bara för att stängas av igen. Han nämnde exemplet med en kvinna i Connecticut som begärde en tre månader lång vistelse på ett rehabiliteringscenter medan hon återhämtade sig från höftprotesoperation. Han lämnade in och vann 10 överklaganden efter att en försäkringsgivare upprepade gånger försökt återkalla hans täckning och begränsa hans vistelse.

Vikten av att ha “människor i vetskap”

Juridiska experter som inte är inblandade i dessa fall sa att artificiell intelligens håller på att bli ett bördigt mål för människor och organisationer som vill stävja eller forma användningen av framväxande teknologi.

Gary Marchant, fakultetschef för Center for Law, Science and Innovation vid Arizona State Universitys Sandra Day O’Connor College of Law, sa att en viktig faktor för sjukförsäkringsbolag och andra som implementerar artificiell intelligensprogram är att se till att människor är en del av beslutet. tillverkningsprocessen.

Medan AI-system kan vara effektiva och slutföra rudimentära uppgifter snabbt, kan program ensamma också göra misstag, sa Marchant.

“Ibland är AI-system orimliga och saknar sunt förnuft,” sa Marchant. “Du måste ha en människa som vet.”

I fall där försäkringsbolag använder AI för att vägleda skadebeslut, sa Marchant att en viktig juridisk faktor kan vara hur mycket ett företag skiljer sig från en algoritm.

UnitedHealths stämningsansökan hävdar att företaget begränsat arbetarnas “godkännande” att avvika från algoritmen. Anställda som avvek från AI-programmets prognoser stod inför disciplinära åtgärder eller uppsägning, enligt stämningsansökan.

Marchant sa att en faktor att titta på i UnitedHealth-fallen och liknande stämningar är hur noga anställda måste följa en AI-modell.

“Det är klart att det måste finnas en möjlighet för människan att besluta sig för att åsidosätta algoritmen,” sa Marchant. “Det är ett stort problem inom AI och sjukvård.”

Han sa att det är viktigt att överväga konsekvenserna av hur företag konfigurerar sina AI-system. Företag bör tänka på hur mycket vördnad de ger till en algoritm, med vetskapen om att AI kan smälta enorma mängder data och vara “otroligt kraftfull” såväl som “otroligt exakt”, sa han, och ledare bör också komma ihåg att AI ” ” Ibland kan det bli helt fel.”

Ken Alltucker är på X, tidigare Twitter, på @kalltucker, eller så kan du maila honom på alltuck@usatoday.com..

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *